субота, 1 червня 2019 р.

ОСОБЛИВОСТІ ПРАВОВОГО ВРЕГУЛЮВАННЯ ТА СУДОВО-МЕДИЧНОЇ ОЦІНКИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ В УКРАЇНІ


Щороку у світі реєструються випадки смерті людей внаслідок помилок, допущених медичними працівниками в зв’язку з виконанням ними професійних обов’язків. Наприклад, у США внаслідок так званої «лікарської помилки» щороку гинуть від 7 000 до 9 000 людей. Загальна вартість догляду за постраждалими пацієнтами щороку перевищує 40 мільярдів доларів, як стверджують офіційні закордонні джерела. Останні дослідження, виконані американськоми дослідниками з 2006 до початку 2019рр, показали, що серед усіх причин смерті medical errors (медичні помилки) займають третє місце після онкології та серцевих захворювать. В Україні ж ситуація не краща,  офіційна статистика з цього питання відсутня, а кількість постраждалих пацієнтів від неякісного лікування навіть приховується Міністерством охорони здоро’я. Втім, все частіше окремі випадки негативних наслідків наякісного лікування висвітлюються у засобах масової інформації. Як повідомляє автор відповідного дослідження, доктор медичних наук, завідувач лабораторією безпеки стратегій в охороні здоров'я Інституту громадського здоров'я ім. А. Н. Марзєєва НАМН України Юрій Скалецький, в Україні від так званої «лікарської помилки» на операційному столі щорічно вмирають більше 30 осіб. Проте в Україні, як і у багатьої країнах світу, лікарська помилка не відноситься до кримінальних злочинів. Наприклад, у кримінальному законодавстві Англії і США лікарська помилка юридично вважається проявом «недбалості». Проте і самому лікарю, і лікувальному закладу у разі доведення факту помилки в судовому порядку загрожують позови на величезні суми. Тому в цих країнах так розвинений ринок страхування лікарів. У Німеччині, за даними Deutsche Welle (DW), статистику «лікарських помилок» ведуть  кілька асоціацій страховиків і експертні співтовариства. В Україні ж фактично єдиним доказом неякісного лікування є судово-медична експертиза, що призначається у рамках кримінальних проваджень і цивільних справ. При цьому, для об’єктивної та вірної оцінки надання медичної допомоги, судово-медичним експертам, на яких покладено таке завдання, слід ретельно вивчати всі тонкощі цієї допомоги на кожному етапі з урахуванням вимог чинного законодавства України. На особливостях правового врегулювання лікарської діяльності  наголошено також і у роботах науковців юристів і лікарів. Тому для вірної правової оцінки потрібно не тільки виявити наявність дефектів надання медичної допомоги, а і зрозуміти їх причини, проаналізувавши у динаміці на кожному етапі обсяг, тактику, повноту, своєчасність призначених та виконаних хворому лікувально-діагностичних заходів.
Серед кримінальних діянь, що пов’язані з професійною діяльністю медичних працівників, найбільшу питому вагу  та суспільну небезпеку складають діяння, передбачені статтями 139 та 140 Кримінального Кодексу України.
Стаття 139. Ненадання допомоги хворому медичним працівником (Ненадання без поважних причин  допомоги  хворому  медичним працівником,  який зобов'язаний, згідно з установленими правилами, надати таку допомогу,  якщо йому завідомо відомо,  що це може мати тяжкі наслідки для хворого.
 Стаття 140. Неналежне виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником (Невиконання    чи   неналежне   виконання   медичним   або фармацевтичним працівником своїх професійних обов'язків  внаслідок недбалого  чи  несумлінного  до них ставлення,  якщо це спричинило тяжкі наслідки для хворого).
Це підтверджує і неухильно зростаюча  кількість судово-медичних експертиз, призначених в рамках кримінальних проваджень по звинуваченню медичних працівників в ненаданні та неналежному наданні медичної допомоги. Так серед загальної кількості усіх комісійних експертиз, які проводяться в Україні, відсоток експертиз щодо надання медичної допомоги збільшився від 9,6 % у 2008 р до 34,3% у 2018 р (рис. 1).




Рис. 1. Динаміка кількості комісійних судово-медичних експертиз, проведених у ДУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України» протягом 2012- 2018 рр.

Слід зазначити, що на сьогоднішній день в Україні відсутні впроваджені в практику судово-медичної експертизи та досудового слідства алгоритми постановки завдань, питань до експерта при винесенні постанови про призначення експертизи та чіткий порядок дослідження обставин, що доводять або спростовують винність медичного працівника. Окрім того, судово-медична оцінка дефектів надання медичної допомоги повинна ґрунтуватися на системному підході, який включає у себе і вивчення чинних нормативно-правових документів, що регламентують діяльність медичних працівників і постійно змінюються в умовах нестабільності та недосконалого українського законодавства. Враховуючи це, а також відсутність уніфікованої класифікації дефектів надання медичної допомоги, в Україні досі не розроблена єдина система судово-медичної оцінки дефектів надання медичної допомоги, а слідчо-судові органі позбавлені можливості вірної кваліфікації діянь.
Питання, на які експерт надає відповідь, не мають виходити за межі його спеціальних знань - ч. 2 ст. 75 Кримінального процесуального Кодексу України. Проте на сьогодні це не закріплено ні в «Інструкції про проведення судово-медичної експертизи», ні в «Правилах проведення комісійних судово-медичних експертиз в бюро судово-медичної експертизи». І все ж, згідно ч. 2 ст. 84 Кримінального процесуального Кодексу України.  України процесуальними джерелами доказів у кримінальному провадженні є висновки експертів, тому саме від якості цих висновків здебільшого повинно залежати рішення слідчо-судових органів у відношенні медичного працівника. Отже, критерієм ефективності роботи судово-медичної служби є високий рівень розкриття злочинів слідчо-судовими органами, здебільшого, у випадках злочинів проти життя та здоров’я людини.
На сьогодні основними проблемами при розслідуванні цих злочинів є:
1.      Відсутність спільного правничого та судово-медичного підходу до створення доказової бази при розслідуванні злочинів, передбачених ст. 139, 140 Кримінального Кодексу України..
2.      Відсутність правил проведення експертиз за справами про притягнення медичних працівників до кримінальної відповідальності за "професійні правопорушення", в яких би чітко був сформульований єдиний підхід та порядок дій судово-медичного експерта.
3.      Відсутність у представників слідчо-судових органів чіткого уявлення про специфіку професійних злочинів медичних працівників викликають труднощі з визначенням та доведенням форми вини конкретного медичного працівника, що не дає можливості слідчо-судовим органам кваліфікувати злочин.
4.      Відсутність єдиних судово-медичних критеріїв оцінки дефектів надання медичної допомоги та встановлення наявності/ відсутності їх причинно- наслідкового зв’язку з наслідком.
При аналізі комісійних судово-медичних експертиз, призначених у рамках кримінальних проваджень щодо професійних злочинів медичних працівників, було виявлено, найчастіше їх призначали у відношенні медичних працівників акушерсько-гінекологічного та хірургічного профілей. Це, в очевидь, можна пояснити великою кількість пацієнтів, що перебувают у невідкладних станах за наявності саме акушерсько-гінекологічної та хірургічної патології.
По відношенню до загальної кількості експертиз щодо надання медичної допомоги відсоток судово-медичних експертиз у випадках визначення якості надання акушерсько-гінекологічної допомоги збільшилась практично вдвічі з 16,8 % у 2013 р до 30,7 % у 2018 р, медичної допомоги хірургічного профілю - з 15,2 % у 2013 р до 27,5 % у 2018 р.
При вивченні випадків з негативними наслідками від надання акушерсько-гінекологічної допомоги було встановлено, що мала місце невірно обрана тактика ведення пологів та несвоєчасне надання або ненадання медичної допомоги. Причиною невірно обраної тактики ведення пологів було недообстеження вагітних, недооцінка даних обстеження (наприклад, випадок, коли при фізіологічно вузькому тазі лікарем акушером- гінекологом було прийнято рішення «пустити у фізіологічні пологи» роділлю, що спричинило смерть дитини та тяжкі тілесні ушкодження у матері). При оцінці надання медичної допомоги на різних етапах виявилося, що на догоспітальному етапі (у поліклініці) дефекти допускалися у в 65,5 %, а на госпітальному - у 72,8 %, з яких при проведенні реанімаційних заходів - в 38,7 %.
При розгляді дефектів у наданні медичної допомог хірургічного профілю ізольована недооцінка даних огляду склала 16, 7%, решту - сукупність причин: а)  недооцінка даних огляду в сукупності з  недооцінкою даних додаткових досліджень; б)  недооцінка даних огляду в сукупності з халатним відношенням до хворого, який мав неохайний вигляд (бомж, неприємний запах від тіла, запах алкоголю і т.д.). Недосконале володіння своїми професійними вміннями (тактично невірно обране лікування, механічні та інші помилки в проведенні оперативних втручань), так і незнання своїх обов’язків, посадових інструкцій мали місце майже у кожному 6-му випадку. При оцінці термінів надання медичної допомоги слід зазначити, що несвоєчасно медична допомога надавалася хворим при таких невідкладних станах, гостра крововтрата та важка черепно-мозкова травма, більше, ніж у третині випадків .
Таким чином, основною причиною неякісного надання медичної допомоги стала її несвоєчасніть навіть за вірно встановленого діагнозу і тактики лікування.
При статистичному аналізі медичних карток стаціонарних померлих хворих, що знаходились на лікуванні в багатопрофільних закладах м. Києва, та  комісійних судово-медичних експертиз трупів, проведених у різних бюро СМЕ України, було виявлено, що при лікуванні пацієнтів у різних відділеннях, зокрема за наявності невідкладних станів, комплекс аналізів, додаткових досліджень та оглядів спеціалістів при однакових діагнозах був різним у всіх випадках, що підтверджує відсутність єдиного підходу до діагностики патологічних станів. Причому найбільш частими причинами розбіжності в діагнозах були: недостатність даних для постановки правильного діагнозу та недооцінка даних огляду. За наявності ургентної кардіологічної патології у померлих пацієнтів додобово більше, ніж у 90% не було проведено ЕКГ, у третини не був виконаний внутрiшньовенний доступ, у чверті випадків не здiйснювалася фармакотерапiя, у більш, ніж половини не проводилася iнгаляцiя киснем. Що стосується випадків безпосередньої причини смерті від гострої крововтрати (у тому числі і з шоком), у медичній документації дата та час приїзду «швидкої допомоги» були вказані тільки у чверті випадків, що суперечить основним положенням світових стандартів надання допомоги при травмі (Advansed Trauma Life Support -СABC), де перше С - critical bleeding. Таким чином, незазначення часу початку кровотечі і надання допомоги є порушенням цих стандартів надання медичної допомоги, а з іншого боку - ускладнює правову класифікацію в разі кримінального характеру травми: вбивство або тілесні ушкодження, що спричинили смерть. Середній час до моменту доправки хворого у відділення склав 30 хв., до моменту проведення лікувально-діагностичних заходів, спрямованих на стабілізацію стану, - 18 хв., до початку операції і при ЧМТ, і при крововтраті склав 5±0,7 год, що свідчило про затримку у наданні допомоги. Кількість недіагностованих а ні на догоспітальному етапі, а ні у відділеннях пневмоній, які ставали причиною смерті, склала більше двох третин. При вивченні допитів у матеріалах кримінальних проваджень під час проведення експертиз з’ясувалося, що майже у всіх випадках медичні працівники не досить чітко орієнтувалися в основних положеннях стандартів та протоколів, а також своїх посадових інструкцій.
У всіх відділеннях лікарями встановлювався переважнодіагноз травми (або отруєння) коли причиною смерті було захворювання. У той же час, враховуючи відсутність необхідних досліджень для підтвердження травматичного генезу, можна сказати, що такі діагнози виставляються лікарями необ’єктивно.
Вищевказане підтверджується також і великою питомою вагою недіагностованих а ні на догоспітальному етапі, а ні у відділеннях пневмонією, яка ставала причиною смерті. Тобто захворювання погано діагностувалися клініцистами, а лікування у відділенні спрямовано, здебільшого, не на лікування основної патології, а на загальний напрям відділення, що підкреслює недостатню обізнаність лікарів у різних галузях медицини, оскільки кожен з фахівців орієнтується на патології «свого» профілю і призначає відповідне лікування.
Лікування, що було призначено хворим було етіопатогенетично обрано тільки у небагатьох випадках: випадки повного співпадіння діагнозів, а також неповних і неспівпадінь за наявності цереброваскулярної  патології (при клінічному діагнозі ЗЧМТ) і частково- при отруєннях. Це можна пояснити тим, що лікування встановленої клініцистами патології майже не відрізнялося від насправді наявної у хворих.
Втім, слід сказати, що судово-медичні експертизи щодо неякісного лікування проводяться також і у відношенні живих осіб. Так, наприклад, при аналізі судово-медичних експертиз потерпілих у випадках різних форм черепно-мозкової травми було встановлено, що найбільша кількість діагностичних дефектів припадає саме на найлегшу форму черепно-мозкової трами- струс головного мозку (рис. 2).

Рис. 2. Розподіл кількості необґрунтовано встановлених клініцистами діагнозів різних форм черепно-мозкової травми.

Найбільш розповсюдженми діагностичними дефектами при встановленні тієї чи іншої форми у живих осіб були відсутність додаткових досліджень (комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томограція, люмбальна пукція тощо) та низька якість огляду хворих (зокрема неповна або відсутність  симптоматики, в тому числі і за відсутності ушкоджень на голові).
Отже, наведені дані підтверджують, що в Україні відсутня злагодженість роботи медичних працівників при підході до пацієнта, що можливо було б забезпечити в умовах мультидисциплінарної команди. Дефекти допускалися досвідченими медичними працівниками (не нижче першої категорії) і у більшості випадків зустрічаються в умовах міських лікарень (особливо великих міст України), де як раз і є відповідні умови для надання медичної допомоги, більше висококваліфікованих спеціалістів різних профілей, а також існують протоколи надання медичної допомоги. Враховуючи орієнтування медичних працівників суто на патологію свого напрямку, лікарі зазнають труднощів при призначенні лікувально-діагностичних заходів. Це підкреслює необхідність проходження підготовки із суміжних дисциплін, особливо з невідкладних станів, медичними працівниками, що забезпечуватиме розширення можливостей у наданні медичної допомоги та розширення клінічного мислення. Недостатня обізаність медичних працівників у юридичних питаннях, зокрема і незнання своїх прав та обов’язків, юридичної відповідальності підкреслює необхідність проходження підготовки з «медичного права», «судової медицини» та «управління охороною здоров’я».
Як відомо, при виникненні негативних наслідків комісіями Управлінь Охорони здоров’я (УОЗ) виконуються відомчі перевірки. У випадках наявності відомчих перевірок представниками УОЗ співпадіння результатів їх висновків з висновками комісій Головного бюро склало менше третини випадків. Згідно ч. 2., ст. 84 Кримінального процесуального кодексу України, «Висновок експерта» є процесуальним джерелом доказів, тому суд і органи досудового слідства  здебільшого посилаються на дані саме «Виновку експерта», а не на інші документи. Втім, наявніть вказаних протиріч з боку судово-медичної та суто клінічної оцінки проведеного лікування та діянь окремих медичних працівників все ж таки вводить в оману і ускладнює роботу слідчо-судових органів, що, вочевидь,  це є однією з причин вкрай низького рівня розкриття злочинів за статтями 139 та 140 Кримінального Кодексу України. Крім того, було встановлено, що при проведенні експертиз Обласними бюро судово-медичної експертизи, експерти зазнавали тиску з боку представників УОЗ при оцінці лікування хворих, що порушує принципи законності, незалежності, об'єктивності і повноти проведення експертиз.
Слід зазначити, що судово-медичні експертизи щодо якості надання медичної допомоги є одним із найскладніших видів експертиз. Обумовлено це, перш за усім, недосконалістю єдиного алгоритму експертних дій, які були б чітко зазначені у відповідному документі. Крім того, навідміну від інших експертиз, перелік питань, на які може відповідати експерт, не зазначений офіційно у жодному нормативно- правововму акті, яким користуються експерти. Ускладнюють судово-медичну оцінку надання медичної допомоги також недбало і не у повному обсязі заповнена медична документація потерпілого, відсутність потрібної медичної документації, що б могла вірно відобразити стан здоров’я до розвитку патологічного стану, відсутність деяких протоколів надання медичної допомоги, які могли б полегшити судово-медичну оцінку надання медичної допомоги за певних обставин. Слід також врахувати, що не всі міжнародні стандарти та клінічні протоколи відповідають потребам і можливостям української медицини, а у деяких спеціальностях медицини (наприклад, травматологія) протоколи взагалі відсутні. У той же час, визначається збільшення кількості приватних клінік та лабораторій, результати лікування та обстеження у яких знаходяться в електронній базі, зокрема, і у так званому «персональному кабінеті» користувача, який має доступ в онлайн режимі до своєї інформації за наявності індивідуального паролю. У разі ведення електронного документообігу виникає вільна можливість змінення даних і їх підробка особами, що мають вільний доступ до них. У таких випадках постає питання про процесуальні особливості вилучення такої медичної документації представниками правоохоронних органів і її юридичної оцінки для проведення судово-медичної експертизи. 
         І на останнє, як показують звіти Генеральної прокуратури про кримінальні правопорушення по державі, більша частина кримінальних проваджень за ст. 139 та ст. 140 Кримінального Кодексу України закриваються саме за ч. 1 п. 2 ст. 284 (за встановленням відсутності в діянні складу кримінального правопорушення). З юридичної точки зору, ненадання і неналежне надання медичної допомоги характеризується лише обсягом виконання заходів. З медичної ж точки зору не всі медичні заходи (лікувальні, діагностичні, тощо) є рівноцінними. Саме тому при інкримінації таких злочинів слід чітко розмежовувати заходи, які були вкрай необхідні потерпілому, наприклад, ті, що виконувалися по життєвих показниках, і такі заходи, що були передбачені протоколом, але їх невиконання само по собі не було першочерговим у даному конкретному випадку. 


для Сектор життя
Плетенецька А.О., асистент кафедри судової медицини НМАПО імені П.Л. Шупика, лікар судово-медичний експерт ДУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України», кандидат медичних наук наук

Немає коментарів:

Опублікувати коментар