ОСОБЛИВОСТІ ПРАВОВОГО ВРЕГУЛЮВАННЯ ТА СУДОВО-МЕДИЧНОЇ ОЦІНКИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ В УКРАЇНІ

Щороку у світі реєструються випадки смерті людей внаслідок помилок, допущених медичними працівниками в зв’язку з виконанням ними професійних обов’язків. Наприклад, у США внаслідок так званої «лікарської помилки» щороку гинуть від 7 000 до 9 000 людей. Загальна вартість догляду за постраждалими пацієнтами щороку перевищує 40 мільярдів доларів, як стверджують офіційні закордонні джерела. Останні дослідження, виконані американськоми дослідниками з 2006 до початку 2019рр, показали, що серед усіх причин смерті medical errors (медичні помилки) займають третє місце після онкології та серцевих захворювать. В Україні ж ситуація не краща,  офіційна статистика з цього питання відсутня, а кількість постраждалих пацієнтів від неякісного лікування навіть приховується Міністерством охорони здоро’я. Втім, все частіше окремі випадки негативних наслідків наякісного лікування висвітлюються у засобах масової інформації. Як повідомляє автор відповідного дослідження, доктор медичних наук, завідувач лабораторією безпеки стратегій в охороні здоров'я Інституту громадського здоров'я ім. А. Н. Марзєєва НАМН України Юрій Скалецький, в Україні від так званої «лікарської помилки» на операційному столі щорічно вмирають більше 30 осіб. Проте в Україні, як і у багатьої країнах світу, лікарська помилка не відноситься до кримінальних злочинів. Наприклад, у кримінальному законодавстві Англії і США лікарська помилка юридично вважається проявом «недбалості». Проте і самому лікарю, і лікувальному закладу у разі доведення факту помилки в судовому порядку загрожують позови на величезні суми. Тому в цих країнах так розвинений ринок страхування лікарів. У Німеччині, за даними Deutsche Welle (DW), статистику «лікарських помилок» ведуть  кілька асоціацій страховиків і експертні співтовариства. В Україні ж фактично єдиним доказом неякісного лікування є судово-медична експертиза, що призначається у рамках кримінальних проваджень і цивільних справ. При цьому, для об’єктивної та вірної оцінки надання медичної допомоги, судово-медичним експертам, на яких покладено таке завдання, слід ретельно вивчати всі тонкощі цієї допомоги на кожному етапі з урахуванням вимог чинного законодавства України. На особливостях правового врегулювання лікарської діяльності  наголошено також і у роботах науковців юристів і лікарів. Тому для вірної правової оцінки потрібно не тільки виявити наявність дефектів надання медичної допомоги, а і зрозуміти їх причини, проаналізувавши у динаміці на кожному етапі обсяг, тактику, повноту, своєчасність призначених та виконаних хворому лікувально-діагностичних заходів.

Серед кримінальних діянь, що пов’язані з професійною діяльністю медичних працівників, найбільшу питому вагу  та суспільну небезпеку складають діяння, передбачені статтями 139 та 140 Кримінального Кодексу України.

Стаття 139. Ненадання допомоги хворому медичним працівником (Ненадання без поважних причин  допомоги  хворому  медичним працівником,  який зобов'язаний, згідно з установленими правилами, надати таку допомогу,  якщо йому завідомо відомо,  що це може мати тяжкі наслідки для хворого.

 Стаття 140. Неналежне виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником (Невиконання    чи   неналежне   виконання   медичним   або фармацевтичним працівником своїх професійних обов'язків  внаслідок недбалого  чи  несумлінного  до них ставлення,  якщо це спричинило тяжкі наслідки для хворого).

Це підтверджує і неухильно зростаюча  кількість судово-медичних експертиз, призначених в рамках кримінальних проваджень по звинуваченню медичних працівників в ненаданні та неналежному наданні медичної допомоги. Так серед загальної кількості усіх комісійних експертиз, які проводяться в Україні, відсоток експертиз щодо надання медичної допомоги збільшився від 9,6 % у 2008 р до 34,3% у 2018 р (рис. 1).

Рис. 1. Динаміка кількості комісійних судово-медичних експертиз, проведених у ДУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України» протягом 2012- 2018 рр.

Слід зазначити, що на сьогоднішній день в Україні відсутні впроваджені в практику судово-медичної експертизи та досудового слідства алгоритми постановки завдань, питань до експерта при винесенні постанови про призначення експертизи та чіткий порядок дослідження обставин, що доводять або спростовують винність медичного працівника. Окрім того, судово-медична оцінка дефектів надання медичної допомоги повинна ґрунтуватися на системному підході, який включає у себе і вивчення чинних нормативно-правових документів, що регламентують діяльність медичних працівників і постійно змінюються в умовах нестабільності та недосконалого українського законодавства. Враховуючи це, а також відсутність уніфікованої класифікації дефектів надання медичної допомоги, в Україні досі не розроблена єдина система судово-медичної оцінки дефектів надання медичної допомоги, а слідчо-судові органі позбавлені можливості вірної кваліфікації діянь.

Питання, на які експерт надає відповідь, не мають виходити за межі його спеціальних знань - ч. 2 ст. 75 Кримінального процесуального Кодексу України. Проте на сьогодні це не закріплено ні в «Інструкції про проведення судово-медичної експертизи», ні в «Правилах проведення комісійних судово-медичних експертиз в бюро судово-медичної експертизи». І все ж, згідно ч. 2 ст. 84 Кримінального процесуального Кодексу України.  України процесуальними джерелами доказів у кримінальному провадженні є висновки експертів, тому саме від якості цих висновків здебільшого повинно залежати рішення слідчо-судових органів у відношенні медичного працівника. Отже, критерієм ефективності роботи судово-медичної служби є високий рівень розкриття злочинів слідчо-судовими органами, здебільшого, у випадках злочинів проти життя та здоров’я людини.

На сьогодні основними проблемами при розслідуванні цих злочинів є:

1.      Відсутність спільного правничого та судово-медичного підходу до створення доказової бази при розслідуванні злочинів, передбачених ст. 139, 140 Кримінального Кодексу України..

2.      Відсутність правил проведення експертиз за справами про притягнення медичних працівників до кримінальної відповідальності за "професійні правопорушення", в яких би чітко був сформульований єдиний підхід та порядок дій судово-медичного експерта.

3.      Відсутність у представників слідчо-судових органів чіткого уявлення про специфіку професійних злочинів медичних працівників викликають труднощі з визначенням та доведенням форми вини конкретного медичного працівника, що не дає можливості слідчо-судовим органам кваліфікувати злочин.

4.      Відсутність єдиних судово-медичних критеріїв оцінки дефектів надання медичної допомоги та встановлення наявності/ відсутності їх причинно- наслідкового зв’язку з наслідком.

При аналізі комісійних судово-медичних експертиз, призначених у рамках кримінальних проваджень щодо професійних злочинів медичних працівників, було виявлено, найчастіше їх призначали у відношенні медичних працівників акушерсько-гінекологічного та хірургічного профілей. Це, в очевидь, можна пояснити великою кількість пацієнтів, що перебувают у невідкладних станах за наявності саме акушерсько-гінекологічної та хірургічної патології.

По відношенню до загальної кількості експертиз щодо надання медичної допомоги відсоток судово-медичних експертиз у випадках визначення якості надання акушерсько-гінекологічної допомоги збільшилась практично вдвічі з 16,8 % у 2013 р до 30,7 % у 2018 р, медичної допомоги хірургічного профілю - з 15,2 % у 2013 р до 27,5 % у 2018 р.

При вивченні випадків з негативними наслідками від надання акушерсько-гінекологічної допомоги було встановлено, що мала місце невірно обрана тактика ведення пологів та несвоєчасне надання або ненадання медичної допомоги. Причиною невірно обраної тактики ведення пологів було недообстеження вагітних, недооцінка даних обстеження (наприклад, випадок, коли при фізіологічно вузькому тазі лікарем акушером- гінекологом було прийнято рішення «пустити у фізіологічні пологи» роділлю, що спричинило смерть дитини та тяжкі тілесні ушкодження у матері). При оцінці надання медичної допомоги на різних етапах виявилося, що на догоспітальному етапі (у поліклініці) дефекти допускалися у в 65,5 %, а на госпітальному - у 72,8 %, з яких при проведенні реанімаційних заходів - в 38,7 %.

При розгляді дефектів у наданні медичної допомог хірургічного профілю ізольована недооцінка даних огляду склала 16, 7%, решту - сукупність причин: а)  недооцінка даних огляду в сукупності з  недооцінкою даних додаткових досліджень; б)  недооцінка даних огляду в сукупності з халатним відношенням до хворого, який мав неохайний вигляд (бомж, неприємний запах від тіла, запах алкоголю і т.д.). Недосконале володіння своїми професійними вміннями (тактично невірно обране лікування, механічні та інші помилки в проведенні оперативних втручань), так і незнання своїх обов’язків, посадових інструкцій мали місце майже у кожному 6-му випадку. При оцінці термінів надання медичної допомоги слід зазначити, що несвоєчасно медична допомога надавалася хворим при таких невідкладних станах, гостра крововтрата та важка черепно-мозкова травма, більше, ніж у третині випадків .

Таким чином, основною причиною неякісного надання медичної допомоги стала її несвоєчасніть навіть за вірно встановленого діагнозу і тактики лікування.

При статистичному аналізі медичних карток стаціонарних померлих хворих, що знаходились на лікуванні в багатопрофільних закладах м. Києва, та  комісійних судово-медичних експертиз трупів, проведених у різних бюро СМЕ України, було виявлено, що при лікуванні пацієнтів у різних відділеннях, зокрема за наявності невідкладних станів, комплекс аналізів, додаткових досліджень та оглядів спеціалістів при однакових діагнозах був різним у всіх випадках, що підтверджує відсутність єдиного підходу до діагностики патологічних станів. Причому найбільш частими причинами розбіжності в діагнозах були: недостатність даних для постановки правильного діагнозу та недооцінка даних огляду. За наявності ургентної кардіологічної патології у померлих пацієнтів додобово більше, ніж у 90% не було проведено ЕКГ, у третини не був виконаний внутрiшньовенний доступ, у чверті випадків не здiйснювалася фармакотерапiя, у більш, ніж половини не проводилася iнгаляцiя киснем. Що стосується випадків безпосередньої причини смерті від гострої крововтрати (у тому числі і з шоком), у медичній документації дата та час приїзду «швидкої допомоги» були вказані тільки у чверті випадків, що суперечить основним положенням світових стандартів надання допомоги при травмі (Advansed Trauma Life Support -СABC), де перше С - critical bleeding. Таким чином, незазначення часу початку кровотечі і надання допомоги є порушенням цих стандартів надання медичної допомоги, а з іншого боку - ускладнює правову класифікацію в разі кримінального характеру травми: вбивство або тілесні ушкодження, що спричинили смерть. Середній час до моменту доправки хворого у відділення склав 30 хв., до моменту проведення лікувально-діагностичних заходів, спрямованих на стабілізацію стану, - 18 хв., до початку операції і при ЧМТ, і при крововтраті склав 5±0,7 год, що свідчило про затримку у наданні допомоги. Кількість недіагностованих а ні на догоспітальному етапі, а ні у відділеннях пневмоній, які ставали причиною смерті, склала більше двох третин. При вивченні допитів у матеріалах кримінальних проваджень під час проведення експертиз з’ясувалося, що майже у всіх випадках медичні працівники не досить чітко орієнтувалися в основних положеннях стандартів та протоколів, а також своїх посадових інструкцій.

У всіх відділеннях лікарями встановлювався переважнодіагноз травми (або отруєння) коли причиною смерті було захворювання. У той же час, враховуючи відсутність необхідних досліджень для підтвердження травматичного генезу, можна сказати, що такі діагнози виставляються лікарями необ’єктивно.

Вищевказане підтверджується також і великою питомою вагою недіагностованих а ні на догоспітальному етапі, а ні у відділеннях пневмонією, яка ставала причиною смерті. Тобто захворювання погано діагностувалися клініцистами, а лікування у відділенні спрямовано, здебільшого, не на лікування основної патології, а на загальний напрям відділення, що підкреслює недостатню обізнаність лікарів у різних галузях медицини, оскільки кожен з фахівців орієнтується на патології «свого» профілю і призначає відповідне лікування.

Лікування, що було призначено хворим було етіопатогенетично обрано тільки у небагатьох випадках: випадки повного співпадіння діагнозів, а також неповних і неспівпадінь за наявності цереброваскулярної  патології (при клінічному діагнозі ЗЧМТ) і частково- при отруєннях. Це можна пояснити тим, що лікування встановленої клініцистами патології майже не відрізнялося від насправді наявної у хворих.

Втім, слід сказати, що судово-медичні експертизи щодо неякісного лікування проводяться також і у відношенні живих осіб. Так, наприклад, при аналізі судово-медичних експертиз потерпілих у випадках різних форм черепно-мозкової травми було встановлено, що найбільша кількість діагностичних дефектів припадає саме на найлегшу форму черепно-мозкової трами- струс головного мозку (рис. 2).

Рис. 2. Розподіл кількості необґрунтовано встановлених клініцистами діагнозів різних форм черепно-мозкової травми.

Найбільш розповсюдженми діагностичними дефектами при встановленні тієї чи іншої форми у живих осіб були відсутність додаткових досліджень (комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томограція, люмбальна пукція тощо) та низька якість огляду хворих (зокрема неповна або відсутність  симптоматики, в тому числі і за відсутності ушкоджень на голові).

Отже, наведені дані підтверджують, що в Україні відсутня злагодженість роботи медичних працівників при підході до пацієнта, що можливо було б забезпечити в умовах мультидисциплінарної команди. Дефекти допускалися досвідченими медичними працівниками (не нижче першої категорії) і у більшості випадків зустрічаються в умовах міських лікарень (особливо великих міст України), де як раз і є відповідні умови для надання медичної допомоги, більше висококваліфікованих спеціалістів різних профілей, а також існують протоколи надання медичної допомоги. Враховуючи орієнтування медичних працівників суто на патологію свого напрямку, лікарі зазнають труднощів при призначенні лікувально-діагностичних заходів. Це підкреслює необхідність проходження підготовки із суміжних дисциплін, особливо з невідкладних станів, медичними працівниками, що забезпечуватиме розширення можливостей у наданні медичної допомоги та розширення клінічного мислення. Недостатня обізаність медичних працівників у юридичних питаннях, зокрема і незнання своїх прав та обов’язків, юридичної відповідальності підкреслює необхідність проходження підготовки з «медичного права», «судової медицини» та «управління охороною здоров’я».

Як відомо, при виникненні негативних наслідків комісіями Управлінь Охорони здоров’я (УОЗ) виконуються відомчі перевірки. У випадках наявності відомчих перевірок представниками УОЗ співпадіння результатів їх висновків з висновками комісій Головного бюро склало менше третини випадків. Згідно ч. 2., ст. 84 Кримінального процесуального кодексу України, «Висновок експерта» є процесуальним джерелом доказів, тому суд і органи досудового слідства  здебільшого посилаються на дані саме «Виновку експерта», а не на інші документи. Втім, наявніть вказаних протиріч з боку судово-медичної та суто клінічної оцінки проведеного лікування та діянь окремих медичних працівників все ж таки вводить в оману і ускладнює роботу слідчо-судових органів, що, вочевидь,  це є однією з причин вкрай низького рівня розкриття злочинів за статтями 139 та 140 Кримінального Кодексу України. Крім того, було встановлено, що при проведенні експертиз Обласними бюро судово-медичної експертизи, експерти зазнавали тиску з боку представників УОЗ при оцінці лікування хворих, що порушує принципи законності, незалежності, об'єктивності і повноти проведення експертиз.

Слід зазначити, що судово-медичні експертизи щодо якості надання медичної допомоги є одним із найскладніших видів експертиз. Обумовлено це, перш за усім, недосконалістю єдиного алгоритму експертних дій, які були б чітко зазначені у відповідному документі. Крім того, навідміну від інших експертиз, перелік питань, на які може відповідати експерт, не зазначений офіційно у жодному нормативно- правововму акті, яким користуються експерти. Ускладнюють судово-медичну оцінку надання медичної допомоги також недбало і не у повному обсязі заповнена медична документація потерпілого, відсутність потрібної медичної документації, що б могла вірно відобразити стан здоров’я до розвитку патологічного стану, відсутність деяких протоколів надання медичної допомоги, які могли б полегшити судово-медичну оцінку надання медичної допомоги за певних обставин. Слід також врахувати, що не всі міжнародні стандарти та клінічні протоколи відповідають потребам і можливостям української медицини, а у деяких спеціальностях медицини (наприклад, травматологія) протоколи взагалі відсутні. У той же час, визначається збільшення кількості приватних клінік та лабораторій, результати лікування та обстеження у яких знаходяться в електронній базі, зокрема, і у так званому «персональному кабінеті» користувача, який має доступ в онлайн режимі до своєї інформації за наявності індивідуального паролю. У разі ведення електронного документообігу виникає вільна можливість змінення даних і їх підробка особами, що мають вільний доступ до них. У таких випадках постає питання про процесуальні особливості вилучення такої медичної документації представниками правоохоронних органів і її юридичної оцінки для проведення судово-медичної експертизи. 

         І на останнє, як показують звіти Генеральної прокуратури про кримінальні правопорушення по державі, більша частина кримінальних проваджень за ст. 139 та ст. 140 Кримінального Кодексу України закриваються саме за ч. 1 п. 2 ст. 284 (за встановленням відсутності в діянні складу кримінального правопорушення). З юридичної точки зору, ненадання і неналежне надання медичної допомоги характеризується лише обсягом виконання заходів. З медичної ж точки зору не всі медичні заходи (лікувальні, діагностичні, тощо) є рівноцінними. Саме тому при інкримінації таких злочинів слід чітко розмежовувати заходи, які були вкрай необхідні потерпілому, наприклад, ті, що виконувалися по життєвих показниках, і такі заходи, що були передбачені протоколом, але їх невиконання само по собі не було першочерговим у даному конкретному випадку. 

для Сектор життя: 

Плетенецька А.О., асистент кафедри судової медицини НМАПО імені П.Л. Шупика, лікар судово-медичний експерт ДУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України», кандидат медичних наук наук

МАЙДАН ОЧИМА СУДОВО-МЕДИЧНИХ ЕКСПЕРТІВ

До 5-ої річниці подій на Майдані

(СУДОВО-МЕДИЧНИЙ АНАЛІЗ НЕСМЕРТЕЛЬНОЇ ТРАВМИ У ПОТЕРПІЛИХ ПІД ЧАС УЧАСТІ У МАСОВИХ АКЦІЯХ ГРОМАДСЬКОГО ПРОТЕСТУ З 21 ЛИСТОПАДА 2013 РОКУ ПО 21 ЛЮТОГО 2014 РОКУ ПОДІЙ НА МАЙДАНІ НЕЗАЛЕЖНОСТІ У М.КИЄВІ)

Київський регіональний осередок судово-медичних експертів науковців

Асоціації судових медиків України

fedorovaelensme@gmail.com

Минуло 5 років з часу переломних подій на Майдані. За цей час журналістами та фахівцями було приділено значну увагу загиблим особам. Однак, в той же час, і досі тривають кримінальні провадження по фактах нанесення тілесних ушкоджень мітингувальниками, тому й не було проведено ґрунтовного аналізу несмертельної травми у мітингувальників. Проте, його показники, окрім суто наукових цілей, можуть слугувати важливими маркерами нещодавньої історії розвитку нашого суспільства.

В 2015 та в 2017 р. р.  були оприлюднені деякі результати нашого експертного матеріалу, однак, автори не володіли всією інформацією для всебічного аналізу, який ми й пропонуємо наразі загальній увазі.

Узагальнення результатів такого дослідження сприятиме кращому усвідомлюванню трагічного непорозуміння між суспільством та владою у той період й профілактиці таких ситуацій в майбутньому, тому обрана тема є актуальною.

Метою  дослідження  стало підсумовування власної експертної практики за результатами судово-медичного обстеження потерпілих, що отримали тілесні ушкодження внаслідок участі у масових акціях громадського протесту з 21 листопада 2013 року по 21 лютого 2014 рок подій на Майдані Незалежності у м. Києві, з метою якомога точного відтворення судово-медичного характеру та особливостей травмувань у протестувальників.

Матеріалами для дослідження слугували власні Висновки спеціаліста в галузі судово-медичної експертизи, які були складені під час судово-медичних обстежень потерпілих на Майдані в 2014 р. В рамках проведення судово-медичних обстежень проводилось фотографування пацієнтів за їх згоди, з урахуванням етичних норм.

Одразу після подій 18-21 лютого 2014 р. групою спеціалістів в галузі судово-медичної експертизи, на той час - членів Київського регіонального осередку судово-медичних експертів науковців Асоціації судових медиків України, було вирішено на благочинній основі  допомогти потерпілим та організувати судово-медичні обстеження з метою встановлення ступеню тяжкості тілесних ушкоджень. За підрахунками д.м.н., проф. Ольги Богомолець, яка координувала роботу медиків на Майдані, щонайменше, 1200 потерпілих залишались на його території. Але, в період з 22.02.2014 по 07.03.2014 р. по судово-медичну допомогу з них звернулось понад 400 осіб. Частина з них звернулась не за судово-медичним профілем – з проблемами психологічного характеру, з загостреннями хронічних хвороб, наслідками колишніх травм, тому були переадресовані до відповідних закладів.

Отже, в зазначений період, набуло проведено 352 судово-медичних обстеження, причому, 56 з них було рекомендовано зробити ще й додаткове обстеження, через те, що вони на той час  продовжували лікування і встановити ступінь тяжкості всіх ушкоджень на час первинного обстеження було неможливо. 49 осіб звернулись на додаткове обстеження в період до початку червня 2014 р. Дехто з потерпілих телефоном повідомив, що лікується за кордоном (Чехія).

Тому, всього спеціалістами в галузі судово-медичної експертизи було складено 401 Висновок спеціаліста.

Деяких потерпілих доводилось обстежувати під час перев’язок та інших медичних процедур (рис 1, 2).

Рис.1. Судово-медичне обстеження потерпілого під час обробки рани (з власного експертного матеріалу Федорової О.А.)

Рис. 2. Судово-медичне обстеження під час зондування рани (з власного експертного матеріалу Варухи К.В.)

   

Оскільки деякі ЗМІ свого часу стверджували, що основними мітингувальниками на Майдані були мешканці західних областей, хочемо надати об’єктивну інформацію про потерпілих з власного експертного матеріалу.

За місцем проживання, обстежені особи розподілилися таким чином: мешканців східних областей – 4 (1,13 %): троє – містян, 1 – з села);

мешканців західних областей України - 74 (21 %):  32 й 42 відповідно;

з півдня країни – 30 (8,52 %): 24 й 6;

з північних областей – 177(50,28 %): 151 й 26;

з центральних – 25 (7,1 %): 13 й 12.

1 особа мала громадянство Азербайджану. Інші 41 особа (11,64%) не вказали своє справжнє місце проживання або вказали неточно з різних причин. Однак, серед тих, хто вказав місце проживання, виявилось найбільше – мешканців міст – 223 (63,35 %), сіл – 87 (24,71 %). Беззаперечним лідером серед тих, хто звернувся по судово-медичну допомогу, виявились  постійні й тимчасові мешканці Києва та міст Київської області – 140 осіб (39,77  %).

Всього, серед потерпілих було 13 (3,69 %) жінок та 339 (96,31 %) чоловіків. За віком, згідно класифікації ВООЗ, пацієнти розподілились таким чином:

травмованих чоловіків до 18 років було 6 (1,7  %);

у віковій групі з 18 до 24 років  - 20 чоловіків (5,68  %);

в групі 25-43 роки – 4 жінок (1,13 %)  й 142 чоловіків (40,34 %);

в групі від 44 до 59 років - з них – 5 жінок (1,42 %) й 131 чоловіків (37,21%);

похилого віку: від 60 до 69 було  - 3 жінок (0,85 %) й 30 чоловіків (8,52%);

та  1 жінка (0,28 %) й 10 чоловіків (2,84  %) у віці понад 70 років.

За чинниками травмування,  у потерпілих була наявна: а) механічна травма від дії тупих та гострих предметів та вогнепальної зброї, б) термічна травма від дії високої та низької температури, в) вибухова травма, г) хімічна.

А) 1. За локалізацією, механічна травма (голови) –  була в 8 випадках у вигляді післяопераційних ран (без уточнення механізму); в 54 випадках у вигляді забитих ран; в 32 випадках у вигляді лише синців та саден; в 1 випадку - травмування кісток обличчя, в 2 випадках у вигляді ЧМТ (підтверджених даними з медичної документації)

2.Травм тулубу спостерігалось в 12 випадках, серед них: з переломами ребер  - в 2-х випадках (підтверджених даними з мед документації).

3.  Серед травм верхніх кінцівок було: випадків травмування м’яких тканин  верхніх кінцівок –  в 40 випадках, випадків ампутацій нігтів або нігтьових фаланг пальців – 6, 5 випадків - переломів кісток (підтверджений).

4. Серед травм нижніх кінцівок було: 73 випадків травмування м’яких тканин  нижніх кінцівок,   1  випадок переломів кісток (підтверджений).

Травми від дії тупих предметів спостерігались у 97 (27, 55 %) випадках, з них:

-                 бруківкою та ін. тупими предметами – в 16 випадках,

-                гумовими кийками та палицями – в 55 випадках,

-                кулаками – в 13 випадках,

-                взутими ногами – в 13 випадках.

В 39 випадках з них, ушкодження наносились різноманітними  предметами одночасно.

Травми від дії гострих предметів спостерігались у 3 (0,85 %) випадках, з них:

гострими предметами (ніж, скло) –   в 3 випадках (1 - колото-різана рана, 2 – різані).

Ушкодження від  пострілів з пневматичної зброї – спостерігались в  1 (0,28 %)  випадку,   

а) з вогнепальної зброї  - в 66 (18,75%) випадках, достеменно відомих про характер снарядів, з них:

- шротом – в 14 випадках,

-  картеччю – в 2,

- кулями:  в  - 43 випадках,  з них:

- еластичними – в 15,

- гумовими   –  в 14 випадках,

- без уточнення – в 14 випадках,

- без підтвердження даними з медичної документації –  в 3 випадках.

б) від дії пневматичної –  в 1 випадку.

         У випадках, коли ушкодження утворилося від дії снаряду, проте враховуючи наявні судово-медичні дані, достеменне судити про те, від дії якого саме снаряду утворилося поранення – вогнепального чи пневматичного - було неможливо.

          Ушкодження від вибуху спостерігались  в  202 (57,38 %) випадках, у тому числі:

·        Звукошумовими гранатами –  196

·        Гранатами з термічним/термічним агентом – в 6 випадках,

Б). Термічна дія від вибухових пристроїв спостерігалась в 6 випадках, з них:

-                опіки вогнем –  в 2 випадках,

-                гарячим повітрям –  в 4 випадках;

діагноз: «опік дихальних шляхів» зі слів потерпілих був в  3 випадках, 1 з них – підтверджений на час обстеження.

В). Ускладнення внаслідок вибухової травми спостерігалось в 20 випадках, з них:

     - баротравма вух – в 18 випадках, 2 – підтверджені на час обстеження, інші направлені на лікування у Чехію.

     - офтальмоускладнення (баротравма очей) зі слів потерпілих спостерігались в 5 випадках, в 2 були підтверджені (операційна енуклеація).

Г). Хімічна дія спостерігалась в   випадках, з них :

     - опіки леткими речовинами – в 16 випадках,

на ознаки отруєння газами  скаржились в 13 випадках, 1 з них («хімічний опік дихальних шляхів») був підтверджений в клініці.

В переважній більшості, у потерпілих спостерігались множинні ушкодження: лише 2 пацієнтів звернулись на прийом з одним ушкодженням, в інших їх було декілька. Найбільша кількість поранень уламками від світло-шумової  гранати в одного з пацієнтів налічувала 55 (з них 43 – лише на гомілках) ушкоджень (Рис.3).

    

Рис 3.   Численні ушкодження від дії уламків світло-шумової гранати (з власного матеріалу (З власного експертного матеріалу Федорової О.А.)

В 105 (29,82  %) випадках у пацієнтів спостерігалась комбінована травма, з одночасною дією на потерпілого двох і більш факторів.

Окрім, поранень нижніх кінцівок, зустрічались забиті рани голови, травматичні втрати або погіршення функцій зору та слуху, ампутації нігтьових фаланг пальців рук (Рис.4, 5).

Рис.4. Забиті рани волосистої частини голови (з власного експертного матеріалу Федорової О.А.)

Рис.5. Травматична ампутація нігтьової фаланги (з власного експертного матеріалу Федорової О.А.) 

        

Від дії гумових кийків та інших тупих предметів виникали відповідні синці, які давали змогу підтвердити механізм їх спричинення (Рис. 6).

Рис.6. Синці від дії гумових кийків (з власного експертного матеріалу Федорової О.А.)

Забиті рани також мали різну морфологію  в залежності від предмету, яким наносились (рис. 8, 9).

Рис.8. Забиті рани внаслідок дії тупих твердих предметів, якими могли бути осколки вибухового пристрою (з власного експертного матеріалу Плетенецької А.О.)

Рис.9. Забиті рани та опікова поверхня від термічної дії вибухового пристрою (з власного експертного матеріалу Плетенецької А.О.)

Уламки з різних гранат діяли як тупі й гострі предмети, іноді – одночасно (рис.10.) Для того, аби гранати вражали сильніше, до них часто приєднували всілякі  саморобні «їжаки» тощо (рис.11).

Рис.10. Поверхневі рани, різана рана та скілкова рана на фоні синця (з власного експертного матеріалу Варухи К.В.)

Рис.11. «Мирні засоби» спецпризначенців з виставки (з власного архівного матеріалу Федорової О.А.)

    Як вбачається за даними аналізу вогнепальної травми, під час стрільби спецпризначенцями використовувались різні набої (рис.12, 13).

Рис.12. Металева картеч, вилучена у потерпілого під час хірургічної обробки рани (з власного експертного матеріалу Федорової О.А.)

Рис. 13. Куля, вилучена під час операції у потерпілого (з власного експертного матеріалу Плетенецької О.А.)

Вогнепальні ушкодження у потерпілих виглядали також по-різному в залежності від виду набоїв (рис.14 -19)

Рис.14. 5  наскрізних ран від дії гумового шроту (з власного експертного матеріалу Федорової О.А.)

Рис.15. Дотичне вогнепальне кульове поранення правого підребір’я  (з власного експертного матеріалу Плетенецької А.О.)

Рис.16. Вогнепальні ушкодження лівого стегна від дії   еластичних куль (За власним експертним  матеріалом Плетенецької А.О.)

Рис.17. Вихідний отвір наскрізного вогнепального кульового поранення правого стегна (за власним експертним матеріалом Ащеулова В.Ю.)

Рис. 18. Наскрізне шротове поранення  лівої кисті (з власного експертного матеріалу Зарицького Г. А.)

Рис. 19. Сліпе непроникаюче вогнепальне поранення грудей з трьома вхідними вогнепальними отворами в ділянці лівої ключиці (з власного експертного матеріалу Плетенецької А. О)

В деяких з них, морфологічні особливості ран були змінені в ході хірургічної обробки, однак, в деяких – збереглись, тому давали змогу підтвердити механізм їх спричинення. Наприклад, в одному випадку, при судово-медичному обстеженні, під час хірургічної ревізії ран  було виявлено, що хоча загальний вигляд вогнепальних отворів було змінено під час їх хірургічної обробки, вони з’єднувались один рановим каналом, тобто являли собою наскрізне кульове поранення. Цей висновок підтверджувався даними з медичної карти стаціонарного хворого травматологічного відділення № 1 Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги на ім’я потерпілого, в якій  був вказаний діагноз: «наскрізне вогнепальне кульове поранення с/3 правого стегна» (рис.20, 21).

До того ж, кулі, шрот, картеч хірурги іноді вилучали просто на наших очах, або інколи потерпілі приносили на обстеження вже вилучені та марковані. Тому, підтверджувати діагноз «вогнепальне ушкодження» в нас були об’єктивні судово-медичні підстави.

 Рис.20. Загальний вигляд рани на передній поверхні правого стегна (з власного експертного матеріалу Зарицького Г.А.)

Рис.21. Загальний вигляд рани на задньо-зовнішній поверхні правого стегна (з власного експертного матеріалу Зарицького Г.А.)

Більшість протестувальників, за їх словами, намагались захистити тіло від ушкоджень. Однак, слід зауважити, що гумові чи еластичні кулі були здатні спричинити масивні синці на тулубі одягнених у бронежилети, а звичайні кулі були здатні пробити броню та вразити тіло (Рис. 22, 23).

Рис.22. Масивні синці від дії еластичних куль, які утворились при наявному бронежилеті (з власного експертного матеріалу Федорової О.А.)

Рис.23. Вогнепальний отвір, який утворився при наявному бронежилеті, від дії металевої кулі (з власного експертного матеріалу Федорової О.А.)

Наявність одягу не завжди була здатна захистити тіло від опіків, а іноді, навіть, ускладнювала їх. В залежності від діючої речовини, ушкодження виглядали по різному (рис. 24-26).

         Рис.24. Опікові поверхні від термічної дії вибухових пристроїв з гарячою рідиною (з власного експертного матеріалу Плетенецької А. О.)

Рис.25. Опікова поверхня внаслідок дії термічного фактору летких речовин (Випадок з власної експертної практики Федорової О.А.)

Рис.26. Опікова поверхня внаслідок дії термічного фактору летких речовин (Випадок з власної експертної практики Варухи К. В.)

Рис.27. Опікова поверхня від дії запальної суміші з «Коктейля Молотова» ( з власного експертного матеріалу Зарицького Г.А.)

Рис.28. Опік від дії хімічного реагента (За власним матеріалом Плетенецької А.О.)

Отже, перше місце за чисельністю ушкоджень у потерпілих посідала вибухова травма – 57, 38%; друге місце посідала  травма від дії тупих предметів  - 27, 55%, третє – вогнепальна травма (18,75%), а майже в 30 % спостерігалась комбінована травма.

Оцінка ступеня тяжкості тілесних ушкоджень у потерпілих проводилась відповідно  до чинних «Правил судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень», затверджених наказом МОЗ України від 17.01.1995р. № 6  (табл.1).

І досі, не всі таємниці гибелі й травмувань людей під час подій на Майдані Незалежності, які стались під час громадського протесту в період з 21 листопада 2013 р. по 21 лютого 2014 р., розкрито. Розслідування злочинів на Майдані тривають дуже повільно, і все ж, в рамках відкритих, наприкінці 2015-2016 р.р., кримінальних проваджень, за нашими Висновками, почали проводити судово-медичні експертизи потерпілих майданівців,  державою почали розроблятись способи соціального захисту їх прав, а  протягом 2017-19 р.р. було запроваджено низку заходів для матеріальної підтримки постраждалих.

Отже, сподіваємось, що сумний досвід Майдану буде враховано й в майбутньому, в практиці судово-медичних експертів більше не зустрічатиметься подібних випадків травмування мітингувальників.

для Сектор Життя

Федорова О.А., Варуха К.В., Плетенецька А.О , Зарицький Г.А,  Ащеулов В.Ю.